ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

Дисбактериоз – состояние, при котором возникает нарушение подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в «микробном пейзаже» кишечника.

Если у здоровых людей в дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке преобладают лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки и другие микроорганизмы, то при дисбактериозе равновесие между этими микроорганизмами нарушается, обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно типа Candida, в кишечнике обнаруживаются микроорганизмы, в норме нехарактерные для него, большое количество микробов находится в содержимом проксимальных отделов тонкой кишки и в желудке. Активно развиваются условно-патогенные микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в содержимом кишечника в небольших количествах, вместо непатогенных штаммов кишечной палочки (эшерихии) нередко обнаруживаются ее более патогенные штаммы. Таким образом, при дисбактериозе наблюдаются качественные и количественные изменения состава микробных ассоциаций в желудочно-кишечном тракте.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной дисбактериоза может быть:

• однообразное рафинированное питание,
• гиповитаминоз,
• В12-фолиеводефицитная анемия,
• заболевания желудка, протекающие с ахлоргидрией,
• перенесенные инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, болезни поджелудочной железы и кишечника,
• хронические заболевания организма (сахарный диабет, болезни крови, цирроз печени, аднексит, кольпит, простатит, геморрой, выпадение прямой кишки), толстокишечный стаз.

Особенно частой причиной дисбактериоза является патология желчевыводящих путей (холецистит, постхолецистэктомический синдром) в связи с изменением метаболизма жирных кислот, оказывающих стимулирующее влияние на рост и функцию защитной флоры кишечника.

Из медикаментов, которые способствуют развитию дисбактериоза, чаще отмечают тетрациклин, макролиды, аминогликозиды, сульфаниламидные препараты, салицилаты, цитостатики, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Дисбактериоз обнаруживается у всех больных хроническим энтеритом и колитом. При этом он может быть первичным и предшествовать развитию заболевания или присоединяться уже на имеющуюся патологию и тем самым утяжелять ее течение.

ПАТОГЕНЕЗ

При дисбактериозе нарушается антагонистическая активность микрофлоры кишечника в отношении патогенных и гнилостных микроорганизмов. Продукты ненормального расщепления пищевых веществ необычной для кишечника микрофлорой (органические кислоты, альдегиды, индол, скатол, сероводород и др.), образующиеся в больших количествах, раздражают стенку кишки. Возможно также возникновение аллергии либо на обычные продукты расщепления пищевых веществ, либо на антигены бактерий.

Для дисбактериоза характерны симптомы диспепсии, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, метеоризм, понос или запоры. Каловые массы имеют резкий гнилостный или кислый запах. Часто наблюдаются признаки общей интоксикации, наблюдается вялость, снижается трудоспособность. Диагноз подтверждается повторными исследованиями фекальной микрофлоры. При длительном течении возможны гипоавитаминозы (особенно дефицит витаминов группы В). Некоторые виды кишечного дисбактериоза (особенно стафилококковый, кандидамикозный, протейный, реже другие) могут переходить в генерализованную форму (сепсис).

Синдром мальдигестии — недостаточности пищеварения — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов на клеточных мембранах энтероцитов (нарушение мембранного пищеварения) и в полости тонкой кишки (нарушение полостного пищеварения). Основной причиной этих изменений при дисбактериозе является заселение верхних отделов тонкой кишки большим количеством микроорганизмов, разрушающих пищеварительные ферменты, обусловливающих деконъюгацию желчных кислот и развитие бродильной и гнилостной диспепсии.

Синдром раздраженной толстой кишки, развивающийся на фоне дисбактериоза, — это нарушение функции толстой кишки без органических ее поражений. Однако при этом не исключается катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки. В развитии синдрома раздраженной толстой кишки при дисбактериозе ведущая роль отводится воздействию на слизистую оболочку кишки патологической микрофлоры и ее токсинов, непереваренных ингредиентов пищи, желчных и органических кислот, газов, токсических продуктов и других агрессивных факторов.

 К проявлениям дисбактериоза относят некоторые формы аллергии, в частности, хроническую пищевую крапивницу.

Клинические особенности дисбактериоза кишечника в определенной степени зависят от ведущего вида микробов. Стафилококковый дисбактериоз кишечника возникает обычно у больных, перенесших острые кишечные заболевания, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения или другими болезнями, при которых снижаются защитные свойства организма.

По клиническому течению различают легкие формы стафилококкового дисбактериоза, среднетяжелые и тяжелые формы. Легкие формы течения стафилококкового дисбактериоза характеризуются субфебрильной температурой тела, незначительными симптомами интоксикации и маловыраженными воспалительными процессами кишок. Температура тела у больных — 37—37,5 °С, повышение ее сопровождается иногда ознобом.

Среди общих симптомов интоксикации отмечаются лишь небольшая слабость, нарушение аппетита. Длительность повышения температуры и общих симптомов интоксикации обычно не превышает 10—12 дней.

Воспалительные процессы, развивающиеся в кишках, характеризуются незначительной болью в животе и обильным жидким стулом, в нем появляется слизь, частота его не превышает 4—5 раз в сутки. При объективном осмотре больных выявляют незначительную болезненность при пальпации отрезков толстой кишки, вздутие живота.

Таким образом, при легком течении стафилококкового дисбактериоза наиболее характерным является незначительный воспалительный процесс слизистой оболочки толстой кишки. Полное разрешение процесса наступает через 18— 25 дней.

При стафилококковом дисбактериозе среднетяжелого течения наблюдаются более выраженные клинические проявления. Температура тела у таких больных достигает 38—39 °С, сопровождаясь ознобом и потливостью. Среди жалоб, характеризующих общую интоксикацию, больные отмечают выраженную слабость, нарушение аппетита, головную боль. Температура держится до 15—20 дней. Больные жалуются на боль в животе, обильный жидкий стул с примесью слизи, крови и гноя до 6—10 раз в сутки. При объективном осмотре отмечают болезненность при пальпации отрезков толстой кишки, метеоризм и спастически сокращенную сигмовидную кишку. При ректороманоскопическом исследовании выявляют наличие катарально-геморрагического воспаления и значительно реже — эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки. Исходом стафилококкового дисбактериоза среднетяжелого течения обычно бывает полное выздоровление, и только в единичных случаях может наблюдаться улучшение с последующими рецидивами.

Стафилококковый дисбактериоз тяжелого течения характеризуется значительной выраженностью всех симптомов, связанных как с интоксикацией, так и с местными воспалительными процессами в кишке. Температура тела при этой форме заболевания достигает 39—40 °С. У всех больных лихорадка сопровождается ознобом, выраженной потливостью. Общие симптомы интоксикации характеризуются резкой слабостью, снижением аппетита, бессонницей, головной болью. У части больных отмечают тошноту и рвоту. Симптомы интоксикации, в том числе повышение температуры тела, длятся дольше, чем при предыдущих формах. Длительность лихорадки в среднем составляет 14—20 дней. Проявления воспалительного процесса в кишках характеризуются сильной болью в животе и нарушением стула с появлением слизи, крови и гноя. Стул бывает от 7 до 12 раз в сутки и чаще. Ректороманоскопическое исследование показывает наличие эрозивно-язвенного характера воспаления. Нормализация стула, исчезновение боли в животе, прекращение выделения слизи, крови и гноя наблюдаются на 16—20-й день и позже. Слизистая оболочка восстанавливается в течение 30—45 дней.

При тяжелом течении стафилококкового дисбактериоза кишечника отмечается обезвоживание организма, развивающееся в результате появления рвоты, частого обильного стула, нарушаются функции сердечно-сосудистой системы: тахикардия, глухость тонов сердца, снижение артериального давления, цианоз. Больные могут погибнуть от инфекционно-аллергического шока. При тяжелых формах стафилококки длительно (в большом количестве) высеваются из крови, мочи, кала. В дальнейшем развивается стафилококковый сепсис. Особенно резко отягощается течение дисбактериоза, при котором стафилококк ассоциируется с протеем, палочкой параколи, дрожжеподобными грибами.

Грибковый дисбактериоз кишечника. Среди осложнений антибиотикотерапии видное место занимают кандидамикозы, связанные с обильным размножением дрожжеподобных грибов кандида на слизистых оболочках различных органов. Развитие этого дисбактериоза объясняется тем, что под влиянием антибиотиков исчезают бактерии, продуцирующие особые вещества, оказывающие фунгистатическое действие, и таким образом создаются благоприятные условия для перемещения и размножения грибов кандида альбиканс. Наиболее частой локализацией кандидамикозных поражений пищеварительного тракта является его верхняя часть, т.е. слизистая оболочка полости рта, зева, пищевода.

Клиническая картина грибковых поражений очень полиморфна. В одних случаях кандидамикоз, как отмечалось, протекает с поражением слизистых оболочек (полости рта, кишок, мочеполовых органов), в других—развивается генерализованный кандидамикоз, при котором помимо поражения слизистых оболочек поражаются те или иные внутренние органы (бронхи, легкие, почки, мочевой пузырь, головной и спинной мозг и др.). В некоторых случаях развивается кандидамикозный сепсис, почти всегда заканчивающийся летальным исходом.

При грибковом дисбактериозе кишечника, протекающем в легкой форме, температура тела нормальная, больные жалуются на небольшую боль в животе, жидкий или кашицеобразный стул до 3—5 раз в сутки, иногда со слизью, наличием беловато-серых микотических комочков. Картина крови не изменяется. Может незначительно повышаться СОЭ. При ректороманоскопии обнаруживаются преимущественно катаральные изменения. Прогноз при лечении благоприятный.

Дисбактериоз, обусловленный синегнойной палочкой, обычно возникает у лиц со сниженными защитными свойствами организма, ранее перенесших острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), длительно страдавших тяжелыми заболеваниями органов пищеварения или получавших антибиотики. Если синегнойный дисбактериоз является результатом пищевой токсикоинфекции, заболевание развивается остро, протекает с выраженной интоксикацией, болью в животе, повторной рвотой, частым жидким стулом с примесью комочков слизи. Больные могут погибнуть в 1-е или на 7—10-е сутки от начала болезни от сердечно-сосудистой недостаточности и паралитического илеуса. Синегнойный дисбактериоз, развившийся после применения антибиотиков, протекает более доброкачественно, клиническая картина менее выражена, исход благоприятный. Диагноз ставят на основании клинической картины и бактериологического исследования кала с выделением палочки синего гноя.

ДИАГНОСТИКА

Обязательным считают полное обследование пищеварительного тракта, выявление патологии желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, тонкой и толстой кишок. Из рентгенологических методов следует использовать исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью, проведение ирригоскопии. Эндоскопическая диагностика пищеварительного тракта входит в спектр необходимых исследований. Для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов нужно широко применять ко про грамму.

При диагностике дисбактериоза необходимо использовать микробиологическое исследование фекалий путем посева на специальные питательные среды, позволяющее обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, лактобактерий и др.), изменение свойств микроорганизмов. При генерализованном дисбактериозе, вовлечении в патологический процесс кроме кишок других органов и систем следует производить бактериологическое исследование не только фекалий, но также крови и мочи. Кроме классического бактериологического анализа, проводят микроскопию фекального мазка.  

При дифференциальной диагностике следует различать дисбактериозы, возникающие на фоне нерационального применения антибактериальных препаратов, на фоне систематических алиментарных погрешностей (что устанавливается на основании анамнеза) и дисбактериозы, сопутствующие острым и хроническим заболеваниям органов пищеварения.     

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в легких случаях амбулаторное, в более тяжелых— в стационарных условиях. Прекращают введение антибактериальных средств, которые могли повести к развитию дисбактериоза, назначают общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию (витамины, противогистаминные препараты и т. д.). При кандидамикозе рекомендуются нистатин и леворин, при стафилококковом дисбактариозе—эритромицин. Для нормализации кишечной флоры целесообразно применение энтеросептола, колибактерина, бифидумбактерина, бификола, лактобактерина. При дисбактериозах, возникающих на фоне основного заболевания пищеварительного тракта (энтерит, колит и т. д.), необходимо рациональное его лечение. Нередко целесообразно назначение препаратов пищеварительных ферментов (абомин, полизим, фестал и т, д.).