ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит - воспаление параректальной клетчатки, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечного участка из просвета прямой кишки, а именно, из анальных желез, расположенных на дне заднепроходных (морганиевых) крипт. Пораженная анальная крипта при банальном парапроктите всегда располагается на зубчатой ​​линии.

Болеют больше мужчины, чем женщины, более взрослые, чем дети. Парапроктит является довольно распространенным - по частоте составляет около 30% заболеваний прямой кишки, то есть поражает 0.5% населения.

Причины воспаления анальных желез разнообразны: явления запора в анамнезе, анальные трещины, геморрой.

Разделяют острый и хронический парапроктит (свищ прямой кишки, точнее свищ заднего прохода, anal fistula).

При остром парапроктите инфекция из анальных желез проникает в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление и нагноение. В зависимости от поражения клетчаточных пространств различают:

При поражении пространств на противоположных сторонах различают подковообразные формы парапроктита (передний и задний).

Острый парапроктит

Этиология

Возбудителем острого парапроктита может быть смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрептококки, кишечные палочки. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз и др.) встречается очень редко (1-2%).

Факторы, способствующие развитию:

• Ослабление общего и местного иммунитета вследствие истощения, алкоголизма, перенесенных инфекций (сепсиса, гриппа, ангины);
• сосудистые изменения кровообращения при сахарном диабете, атеросклерозе;
• функциональные расстройства кишечника;
• другие проктологические болезни (геморрой, анальная трещина, папиллит т.п.).

Классификация

• По этиологии: банальный, специфический и посттравматический;
• По локализации:

• подкожный,
• подслизистый,
• седалищно-прямокишечный (или ишиоректальный),
• и тазово-прямокишечный (или пельвиоректальный).

Клиника

Характеризуется отечностью, покраснением перианальной области с флюктуацией (размягчением) в центре, болезненностью при пальпации, болями, усиливающиеся при ходьбе, сидении, кашле и дефекации (не всегда). Общее состояние пациента с острым парапроктитом ухудшается, появляется повышение температуры тела.

Всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальном, пельвиоректальном) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения не всегда обнаруживаются. Локализацию гнойника и внутреннего отверстия удается выявить при пальцевом исследовании прямой кишки, аноскопии, ректороманоскопии, трансанальной ультразвуковом исследовании, интраоперационной окраске полости гнойника.

Диагностика

Диагностика острого парапроктита начинается с осмотра перианальной области с целью выявления местных проявлений болезни (покраснение, отечность, местное повышение температуры тела).

После осмотра переходят к пальцевого исследования (чаще при глубоких формах острого парапроктита). Палец следует вводить в прямую кишку по противоположной стенке до предполагаемой локализации гнойника. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с введением в полость абсцесса красителя (лучше перекиси водорода). Перед введением красителя важно не забыть ввести в просвет прямой кишки марлевую салфетку, окрашивание которой будет на стороне пораженной крипты.

Диагностировать этот тип парапроктита несложно. Он проявляется четко: гиперемия кожи, боль при пальпации, заметный инфильтрат. Диагноз «острый подкожный парапроктит» можно поставить на основе пальпации, анамнеза, клинической картины и пальцевого исследования прямой кишки.

Лечение острого парапроктита только оперативное. Оно бывает двух типов: радикальное (с ликвидацией внутреннего отверстия), и паллиативное (раскрытие полости гнойника без ликвидации пораженной крипты). Радикальное оперативное лечение возможно только в условиях проктологического отделения.

Подслизистый парапроктит

Подслизистый парапроктит диагностировать тоже несложно. Он определяется при пальцевом исследовании прямой кишки. На одной из стенок прямой кишки можно обнаружить инфильтрат. Подслизистый парапроктит часто прорывается самостоятельно.

Ишиоректальный парапроктит

Различимые глазом симптомы ишиоректального парапроктита появляются в поздней стадии болезни. Появляются асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Если пациент обратился к врачу из-за озноба, ухудшения самочувствия, боли в задней кишке, но видимых изменений не заметно, проводится пальцевое исследование, при котором выявляются уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаживание складок стенок. Через неделю появляется инфильтрат, который выступает в отверстие прямой кишки, повышается местная температура. При распространении инфильтрата на предстательную железу или уретру при пальпации возможен позыв к мочеиспусканию. Характерным признаком именно ишиоректального парапроктита является расположение инфильтрата на уровне аноректальной линии или выше нее.

Пельвиоректальный парапроктит

Протекает наиболее тяжело и диагностируется поздно. Внешний осмотр не помогает диагностировать этот тип парапроктита. Для диагностики пельвиоректальном парапроктита применяются пальцевое исследование, эндоскопия, ультрасонография. Но главными методами все же остаются оценка клинической картины и данные пальцевого исследования. Разновидностью пельвиоректальном парапроктита является ретроректальний, особенностью которого является наличие постоянной боли.

Дифференциальная диагностика

Парапроктит следует дифференцировать от нагноения тератомы параректальной клетчатки, абсцесса «дугласового пространства», опухолей прямой кишки и параректальной области. При этом клиническая картина нагноений тератомы и банального парапроктита очень похожи.   

Разницу между тазово-прямокишечным парапроктитом и абсцессом дугласового пространства выявляют через анамнез. Абсцесс этого пространства возникает при осложнениях заболеваний брюшной полости. Сейчас чаще всего используется УЗИ. Острый парапроктит может быть осложнением распада злокачественной опухоли прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

В условиях общехирургических стационаров выполняют обычно паллиативное лечение острого парапроктита, после которого возможен переход процесса в хроническую форму (образование свища прямой кишки). Также хирургическое лечение бывает одномоментным (с удалением внутреннего отверстия во время операции) и двух моментным (если нет возможности выявить внутреннее отверстие сразу, сначала проводят эвакуацию гнойного содержимого из полости, и через несколько дней, когда стихают воспалительные явления - точно идентифицируют внутреннее отверстие и высекают его ).

ПРОГНОЗ

При своевременно выполненной и правильной операции прогноз благоприятный. Однако если просто раскрыть абсцесс без ликвидации его связи с отверстием кишки возможен рецидив или переход в хроническую форму (образование свища).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает, и остается незаживающий послеоперационный свищ (в 70% случаев). Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании (езда на велосипеде, запор и др.), при переохлаждении, снижении иммунитета снова воспаляется на том же месте анального канала. При этом свищ может образоваться уже в другом месте промежности.

Классификация

Как и острый, по этиологии (банальный, специфический и посттравматический) и по локализации гнойников, инфильтратов (подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвиоректальный)

• По расположению внутреннего отверстия фистулы: передний, задний и боковой;
• По расположению относительно волокон сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный;
• По анатомическому признаку: фистулы полные, неполные, внутренние, внешние;
• По сложности: простые и сложные.

Интрасфинктерный хронический парапроктит - простые свищи прямой кишки. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно невелика. Внешнее свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутренний может быть в любой из крипт.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще, чем экстрасфинктерный. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную и через глубокую порцию.

Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности.

При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой.

При второй степени сложности в области внутреннего отверстия есть рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.

При третьей степени экстрасфинктерный свищ характеризуются узким внутренним отверстием без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс.

При четвертой степени сложности в них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

Клиника хронического парапроктита (свища прямой кишки). Обычно больного с хроническим парапроктитом беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода с выделением гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны. Иногда выделения бывают обильными, вызывающие раздражение кожи, зуд. Боли беспокоят редко, они более характерны для неполного внутреннего свища. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает.

Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, с которой продолжают поступать сукровично - гнойные выделения, - это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе выделения обычно незначительны, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать относительно малигнизации свища.

В периоды ремиссии боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не слишком страдать от наличия свища. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводит к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.

Возможные осложнения

Наличие фистулы прямой кишки с инфильтратами и гноем сопровождается частыми обострениями воспалений, может значительно ухудшать общее состояние больного. Температура тела при этом повышается до 39-40°, появляется «болевой синдром», и выделяется значительное количество гноя, после чего общее состояние немного улучшается. Также возможны:

• недостаточность анального сфинктера или пектеноз;
• при неблагоприятном развитии и отсутствии лечения абсцесс может перейти в флегмону ягодицы, бедра и т.д.;
• возможна малигнизация фистулы (превращение в злокачественную опухоль; случается редко).

Диагностика

Диагностика хронического парапроктита (свища прямой кишки) начинается с осмотра перианальной области. Пальцевое исследование позволяет выявить внутреннее отверстие свища. Чтобы уточнить форму свищевого хода используется исследование зондом, покраска свищевого хода красителем (бриллиантовый зеленый), фистулография, трансректальное ультразвуковое исследование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Фистулы прямой кишки необходимо дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестцовых и копчиковых костей, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

ЛЕЧЕНИЕ

Исключительно хирургическое. Операция заключается в вскрытии абсцесса (при обострениях хронического парапроктита с образованием гнойника) и удалении внешнего и внутреннего отверстий фистулы вместе со стенками фистульного хода. Полностью рана заживает через 20-30 дней после операции. Если не лечить хронический парапроктит, он может стать источником хронической инфекции и постоянной боли.

Прогноз

Как и с острым парапроктитом, при правильно и своевременно сделанной операции прогноз благоприятный. При отсутствии хирургического вмешательства возможны рецидивы, осложнения общего характера или даже малигнизация фистулы.

УВАЖАЕМЫЕ ДРУЗЬЯ! УБЕДИТЕЛЬНАЯ ПРОСЬБА, НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОДИАГНОСТИКОЙ И САМОЛЕЧЕНИЕМ!

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ ПО ТЕЛЕФОНУ
г. Киев (098)202-49-12; (099)923-17-95;
г. Полтава (050) 776-99-16