Запор - это синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника,   при котором наблюдается замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника реже трех раз в неделю, а также при массе стула менее 35 г в день.

Этиология

- первичный;

- вторичный;

- идиопатический.

            Патогенез

- алиментарный;

- механический;

- дискинетический.

Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться в самых разных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Частой причиной запоров являются патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при болезнях органов пищеварения, малого таза и спаечных процессах. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов и узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запоры развиваются при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки – в связи со сдавлением сигмовидной кишки увеличенной маткой.

Клинические особенности запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. В большинстве случаев запор развивается постепенно.

Остро возникший запор — отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самой кишке (дивертикулит) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться также после черепно-мозговой травмы, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать кишечную непроходимость. В случае когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспаления.

Диагностика

При диагностике следует учитывать, что запор — не болезнь, а лишь симптом. Прежде всего необходимо уточнить, является ли запор внезапным (острым) или хроническим. Далее из анамнеза выясняется наличие заболеваний, с которыми можно связать нарушение функции кишки. В случае такой связи запор устраняется в ходе лечения основного заболевания. При отсутствии такой связи необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить препараты, которые могут быть причиной запора. При отсутствии связи запора с заболеваниями и лекарствами больному следует тщательно провести обследование желудочно-кишечного тракта, в ходе которого можно выявить заболевания кишки как причину запора.

 В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстого кишечника — долихоколон, долихосигма). Дальнейшее обследование должно выявить уровень стаза кишечного содержимого и тип моторных расстройств.

Инструментальная диагностика при остром запоре включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении пациента, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография брюшной полости, при которой в случае подтверждения диагноза выявляются уровни жидкости в петлях кишок. При полной непроходимости можно видеть раздутые газом сегменты кишки проксимальнее места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места.

Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотке крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрита.

При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение. До начала операции из кишки необходимо постоянно удалять содержимое с помощью назогастрального зонда.

Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колоноскопии или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если при этих исследованиях локализация непроходимости не установлена, то производят рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси per os, хотя это небезопасно ввиду возможной полной обтурации просвета кишки.

Наиболее важными анамнестическими сведениями являются: продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и похудание. При остром начале запора выясняется возможная связь с лекарством или с непроходимостью органической природы. Лекарственный анамнез должен быть тщательно проанализирован, так как многие из лекарств могут оказаться причиной запора. Боль может указывать на механическую непроходимость. Полная толстокишечная непроходимость характеризуется резко выраженным метеоризмом, спастической болью в животе и рвотой.

Резкая боль редко встречаются у больных с функциональным запором. Для этих пациентов более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержке стула. Интенсивная, спастическая боль перед дефекацией и во время нее, особенно у больных с недавно появившимся запором, характерна для стенозирующего процесса в кишке. Однако она может наблюдаться и у больных со спастической толстой кишкой при синдроме раздраженной кишки.

Боль в прямой кишке и заднепроходном отверстии во время дефекации свидетельствует о поражении дистального отдела толстой кишки. При этом наполнение прямой кишки каловыми массами может сопровождаться болью.

Нередко пациенты, страдающие запором, жалуются на выделение крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частыми причинами ректального кровотечения при этом являются геморрой, сфинктерит или трещина заднего прохода. Однако даже в случае обнаружения этих заболеваний необходимо исключить другой источник кровотечения с помощью колоноскопии или ирригоскопии.

Если заболеваний кишечника — причины запора — не выявлено, наиболее вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого служит нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.

Объективное обследование больного с остро возникшим запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтического шума и заполненной калом прямой кишкой.

Органическая (механическая) кишечная непроходимость обычно характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, зачастую видимой на глаз перистальтикой, звучным шумом и шумом «плеска» при аускультации, пустой ампулой прямой кишки. По мере ухудшения состояния больного и развития перитонита усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки стихают.

К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запором относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректороманоскопия и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. При отсутствии данных за органическое заболевание кишечника и исключении других причин запор чаще всего связывают с синдромом раздраженной кишки.

Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективизации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения.

Изменение нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающее в результате нарушенного выхода кала, выявляется с помощью анальной манометрии. У нормальных субъектов наполненная калом или воздухом прямая кишка стимулирует расслабление внутреннего анального сфинктера и сокращение наружного анального сфинктера.

Дифференциальная  диагностика

1. Запор при нарушении моторной функции кишечника.

2. Нарушение дефекации вследствие дисфункции тазового дна.

3. Запор при синдроме раздраженной кишки.

Медикаментозное  лечение

Медикаментозную терапию назначают с учетом особенностей нарушения моторики. При гипомоторной дискинезии показаны прокинетики. При дискинезии спастического типа определенный эффект могут давать блокаторы м-холинорецепторов и мио- тропные спазмолитические средства. Эти препараты уменьшают спастические сокращения толстой кишки и боль, но не оказывают влияния на пропульсивную функцию. Поэтому при выраженном гипокинетическом запоре (инертная толстая кишка, идиопатический запор) целесообразно применять прокинетики — средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ (ингибиторы холинэстеразы). В комплексной терапии запора немаловажную роль играют и препараты, вызывающие желчегонный эффект, особенно содержащие желчные кислоты, в т.ч. препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислоты. Они оказывают выраженное стимулирующее действие на моторику толстой кишки вследствие раздражения ее слизистой оболочки.

Основными направлениями лечебно-профилактических мероприятий должны быть:

1. Общие мероприятия (коррекция психологического состояния, выработка рефлекса на дефекацию).

2. Увеличение физической активности (упорядочение образа жизни, прогулки, физические упражнения).

3. Питание (обогащение блюд пищевыми волокнами, достаточное количество жидкости).

4. Медикаменты (слабительные, регуляторы перистальтики и сегментации гладких мышц кишки, антидепрессанты).

5. Дополнительные средства (массаж, электростимуляция).